« terug naar vorige pagina

Klachtenformulier

HG de Poort - Klachten formulier

  • Uw gegevens

    Degene die de klacht indient.
  • Gegevens van de patiënt

    Dit kan iemand anders zijn dan de indiener.
  • (bijv. ouder, echtgenote).
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht.
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacyreglement.
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.