« terug naar vorige pagina Klachtenformulier HG de Poort - Klachten formulier Uw gegevensDegene die de klacht indient.Naam*E-mailadres* TelefoonGegevens van de patiëntDit kan iemand anders zijn dan de indiener.Naam van de patiëntRelatie tussen indiener en patiënt(bijv. ouder, echtgenote).Uw klacht*Datum en tijdstip gebeurtenis*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacyreglement. CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
